LA PERSPECTIVA SISTÉMICA EN LA INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES

Joana Alegret[1], terapeuta familiar, psiquiatra

Resumen

La perspectiva sistémico-relacional que, además de  proceder de la Terapia Familiar trasciende y amplifica dicho concepto, es sumamente útil de cara a la intervención en los problemas psicológicos o sociales en los que haya implicados niños o adolescentes

Hoy en día se atiende desde distintos metacontextos a las dificultades o derechos básicos de los niños y adolescentes. En el artículo se ejemplifican algunas situaciones de disfunción en distintos marcos o escenarios y se intenta hallar el denominador común que perfile las características diferenciales en las intervenciones.

PALABRAS CLAVE: tratamiento de niños y adolescentes; perspectiva sistémica; aproximación de la terapia familiar; contexto terapéutico; red profesional.

Abstract

The systemic and relational perspective, that even steming from Family Therapy goes further and amplyfies it, is extremely useful regarding intervention towards psychological or social problems that affect children or teenagers.

Nowadays the difficulties or basic rights of children and teenagers are approached from various meta-contexts. In the following article some examples of disfunction in different settings are given, and we try to find the common ground that draws the specific features in the interventions.

KEY WORDS: child and adolescent treatment; systems theory perspective; family therapy approach; therapeutic context; professional network.

 “Nunca estoy conmigo. Otro.

 El otro, por dentro, afuera,

 entre, despertando olvido.”

                            Cintio Vitier

En el presente artículo se esbozan ciertos conceptos teóricos con el deseo de que el lector se sitúe acerca del pensamiento sistémico, desde donde se aportan las subsiguientes reflexiones respecto a la praxis psicoterapéutica. Se usan, a continuación, tres fragmentos de casos como eje extraído de la práctica para terminar desarrollando ciertas líneas comunes transversales a las intervenciones.

Perspectiva sistémica es un concepto más amplio que terapia familiar. Se entendería como una forma de pensar y de interactuar con lo que constituye nuestro objeto de trabajo caracterizada por las siguientes ideas, seleccionadas de la recopilación de López Baños, Manrique Solana y Otero (1990):

§  La realidad se construye. La participación del observador en lo que viene percibiéndose es una posición epistemológica que, si bien no es exclusiva de la perspectiva sistémica, resulta, hoy en día, uno de sus pilares conceptuales.

§  El lenguaje crea realidad. La comunicación nunca es la transmisión de una realidad “objetiva”, sino que se produce a partir de consensos de significación entre los que hablan. La denominación de un fenómeno determina qué peculiar significado de los múltiples potenciales va a ser el que se transforme en realidad-tenida-en-cuenta.

§  Hay orden a partir del caos. Usando, por analogía, un fenómeno descrito por Prigogine en física, también en ciencias sociales a partir de cierta lejanía del equilibrio, o sea de cierto aumento del caos, se puede producir una nueva organización, hasta entonces impredecible. Ello desafía los postulados deterministas.

§  La mente es social. Bateson realizó un aporte importante a las teorías vigentes en su momento, desarrollando, entre muchas, la idea de que la mente excede los límites del individuo para abarcar circuitos de acción-transformación ostensibles a partir de diferencias. Según este autor, toda información es una diferencia (Bateson, 1972).

§  El sistema y su contexto son recíprocos. Hay una evolución de la idea de ambiente a la de contexto que puede ilustrarse con la palabra reciprocidad. Ambos, sistema y contexto, se modifican mutuamente y precisan coevolucionar para sobrevivir.

§  La causalidad es circular. La causalidad lineal, o sea: A causa B,  resulta con frecuencia una visión reduccionista de un fenómeno. Si ampliamos la secuencia, hallaremos que la retroacción de B hacia A cierra el círculo y abre la puerta a la contemplación de la recursividad.

Las mencionadas ideas, que en el presente se pueden sintetizar de ésta u otra forma, se han ido destilando a partir de prácticas innovadoras en su momento. El desarrollo de la perspectiva sistémica surge incardinado en el abordaje de los trastornos de la comunicación o de las relaciones; no por azar se llama también perspectiva relacional. Asimismo, se le califica como ecológica, ya que un distintivo de su mirada sería el interrogarse sobre los contextos o marcos de significación en los que anidan los fenómenos sociales.

Tales presupuestos configuran una posición del profesional, conectada con una epistemología, unos instrumentos teórico-técnicos y unas prácticas, una de las cuales, primigenia, es la terapia familiar. Hoy en día, sin embargo, se consideran otras prácticas a su mismo nivel lógico: terapia individual sistémica, intervenciones en ámbitos no clínicos, mediación o consejo familiar, etc.

Enmarcada en el precedente referente conceptual, la intervención psicoterapéutica para niños y adolescentes, a juicio de la autora, se podría definir así: es la activación por parte de un profesional de un proceso, en el marco de una temporalidad acotada, y llevada a cabo con medios psicológico-relacionales, cuyo objetivo sea una mayor autonomía del sistema problemático donde estén insertos los niños o adolescentes y una mayor resiliencia de éstos como individuos. La resiliencia, según Rutter,  “parece implicar distintos elementos relacionados. Primero, un sentido de autoestima y autoconfianza; segundo, una creencia en la propia eficacia y habilidad para afrontar el cambio y la adaptación; y  tercero, un repertorio de aproximaciones sociales resolutivas de problemas” (Rutter, 1985).

Etimológicamente, “intervenir” significa “venir entre”. El profesional puede interactuar con la situación problemática desde distintos metacontextos (Lamas, 1997). Puede haber, por lo tanto, intervenciones psicoterapéuticas en distintos dispositivos funcionales donde se trabaja en pro de los menores: el ámbito psicopedagógico, el sanitario, el de servicios sociales, el de salud mental, el de protección a la infancia, el judicial, etc.

¿Qué tienen en común los quehaceres de los profesionales de distintos ámbitos para ser definidos como intervenciones psicoterapéuticas?

El intento de responder a tal pregunta se ejemplificará con algunos fragmentos de casos de la experiencia de la autora; posteriormente, se extraerán algunos rasgos comunes en sus praxis profesionales.

CASO 1 : Diego sin decir diciendo

La madre de Diego, 11 años, solicita consulta a salud mental infantil por presión de la escuela. Desde hace tiempo el chico se muestra en el aula disperso, movido, aunque este curso su actitud ha pasado a ser de franca rebeldía y confrontación. La maestra hace llegar a la psicopedagoga una señal de alarma notoria, por la cual se han tenido varias entrevistas entre la escuela (maestra y psicopedagoga) y la madre. Dice ésta a la profesional de salud mental infantil, nueva en el caso: “Ellas, las de la escuela, me piden cosas que no son de su incumbencia. Diego no quiere ir a actividades extraescolares y creen que yo le retengo en casa”. La profesional propone un encuentro entre todas: madre, maestra, psicopedagoga y ella misma. La madre acepta. En la conversación telefónica donde la profesional de salud mental infantil plantea la reunión, la psicopedagoga, que también acepta, comenta que “le aconsejamos desprenderse de Diego que, por ser el benjamín, corre el riesgo de quedarse como consuelo de su madre, ahora viuda”.

La profesional tiene en esta situación una hipótesis: hay una posición simétrica entre escuela y familia que puede sustentar el empeoramiento conductual de Diego. Se parte de la siguiente suposición: en un trastorno de comportamiento, el sujeto actor del mismo puede estar recibiendo mensajes, verbales o analógicos, de descalificación mutua entre dos elementos significativos relacionalmente para él que le producen confusión. La autora viene llamando a tal constelación la disonancia básica. Ante trastornos conductuales, en terapia familiar es notorio el uso  terapéutico de dicha hipótesis en el seno de las relaciones familiares (Fishman, 1988). Se trata ahora de concebir la misma disfunción dentro de un mapa más amplio que incluya elementos de influencia situados en otros marcos: en la escuela, en su grupo de pares significativos, en otros adultos que le circundan, en sus representaciones internas insertas en modelos de-estar-con (Bowlby, 1980).

En el caso de Diego,  por ejemplo, la  forma en que mutuamente se mencionan madre y profesionales de la escuela es sugerente de sustentar una disonancia básica entre ellas. Como correlato surge la priorización de la primera meta: conectar dichos subsistemas para reducir la confrontación de creencias. Quizá si el chico deja de percibir descalificaciones mutuas disminuyan su desconcierto y sus conductas provocadoras. En una reunión próxima la nueva profesional va a intentar construir un proyecto más conjuntivo entre ellas.

CASO 2: Laura o la fuerza de la media lengua

Estamos en la sede de servicios sociales. La psicóloga recibe la queja por parte de la maestra de una escuela. Han percibido en Laura, 8 años, un descenso del aprendizaje, así como un problema de lenguaje: se come algunas sílabas. Pero lo que más duele a la maestra es que en la entrevista que ella tuvo con la madre, viuda y con cuatro hijos, percibe una gran exigencia hacia la niña.

Maestra: “No se da cuenta de lo que sufre. Creo que hay un maltrato psicológico a través de lo que dice a su hija. Es un caso donde dan ganas de adoptar a la niña.”

Psicóloga: “Sería buena idea que esta señora nos consultara. ¿Quién de vosotras podría decírselo con mayor probabilidad de ser escuchada?” 

Maestra: “Yo no, por supuesto. Ha sido un diálogo de sordos. Quizá la maestra de educación especial.”

Psicóloga: “¿Qué problema de la niña es el que la madre también ve?” 

Maestra: “El del habla. Esa media lengua a la madre le molesta” 

Psicóloga: “Intentad remitirla. Espero que lo consigáis”.

La hipótesis de la psicóloga es que la forma en que la maestra habla de la entrevista pasada y de la futura con la madre da a entender un clima simétrico entre ellas. Ello no es una buena circunstancia para conseguir una derivación. Sin embargo, probablemente sea un momento donde la familia de Laura pueda beneficiarse de una consulta. La llave del cambio reside en hallar quién pueda mostrarle a la madre de Laura un camino de solicitud que sea bien recibido. Ahí reside la prioridad técnica en el momento actual.

Tal como se deseaba, la maestra de educación especial consigue motivar a la madre para que consulte a servicios sociales. Del problema del habla se pasa a una convocatoria familiar. El clima subsiguiente es favorable a la propuesta de un tiempo de trabajo con ellos, aceptado por la madre y, más gozosamente, por los hermanos.

CASO 3: Jorge o la mueca de la pena

El caso de Jorge es visto por la psicóloga de un equipo técnico que asesora al juez. El chico tiene 12 años y un aspecto desvalido que contrasta con el delito del que se declara autor “igual que vi que mi amigo de 18 años lo hacía”.

La psicóloga del equipo convoca también a distintos miembros de la familia (madre y su compañero actual, padre de su bebé de 1 año).  Pide información de cómo va el chico en la escuela, y escucha con alivio que lo ven integrado. Calibra su nivel intelectual, en el límite inferior de la normalidad. Formula una hipótesis: Jorge está adaptándose aún a una familia y un entorno urbano muy distintos, ya que desde que tenía 1 año hasta los 11 vivió en un pueblo criado por su abuela materna, quien atendió el reclamo de su hija de hacer lo que ésta no creía poder. La actuación delictiva puede ser quizá una señal de alerta del muchacho, una búsqueda errática y errada de aceptación y compañía, concretizada en el compañero de 18 años, en un medio poco protector de su desarraigo. Su forma de hacerse oir no ha sido con palabras. El juez emite como sanción la obligatoriedad de una consulta para Jorge en un dispositivo de salud mental infanto-juvenil.

La psicóloga, en la devolución a la familia, se esmera en dar un mensaje claro, a la vez responsabilizante y empático, en especial a la madre, que enfatice las posibilidades de evolución positiva que ve en Jorge y en ellos. Sitúa el proceso terapéutico en otro equipo, con el que conectará para cerciorarse de que la familia ha llegado.

En la tabla 1 se resume, de modo esquemático, algunos aspectos de los tres casos:

Tabla 1- Resumen de los casos

LÍNEAS DE PENSAMIENTO COMUNES EN LAS INTERVENCIONES ESBOZADAS

Podemos hallar en común en los casos apuntados:

§  Se piensa en que el sistema de intervención, los actores a los que el motivo de consulta involucra, es decir, el “sistema determinado por el problema” (Anderson y Goolishian, 1986), incluye familia y profesionales. En los tres casos, además del nuevo profesional, hay que considerar como tal a la familia y a los derivantes. Para empezar, hay que preguntarse cuáles son las relaciones entre ellos (precedentemente a la consulta) y cuáles las bazas que esperan del nuevo profesional. Éste, también dentro del neosistema, abre otro momento en el que aún su papel está por jugar.

§  El profesional nuevo se concede la oportunidad de manejar su respuesta sin tener que adherirse a las expectativas que concibe disfuncionales: en el caso 1, salta sobre la coalición que la madre le servía en bandeja. En el caso 2, consigue que la opinión que la maestra tiene de la madre no le condicione a excluirla. En el caso 3, no cumple el papel de amonestar individualmente a Jorge que la familia pedía.

§  El profesional nuevo concibe la solicitud de alguien como llave relacional para la posibilidad de cambio. Solamente a través del acoplamiento entre él y cada uno de los actores va a tener margen su maniobra. La coherencia entre lo cognitivo y lo emocional le permite conseguir adhesión. La actitud y tonalidad afectiva con que se maneje va a permitir o no que haya apertura en la respuesta. Por ejemplo, en la reunión que se realizó en el caso 1, la profesional de salud mental infantil se propuso, en primer lugar, transmitir un mensaje de reconocimiento y aceptación de cada una de las versiones que había oído previamente de las respectivas participantes. A través del canal analógico usó la mirada circular, y su primer esmero fue el introducir comodidad en el encuentro. Asimismo, su papel de convocante le permitió enfocar los contenidos para los que se habían reunido. En el caso 2 la psicóloga de servicios sociales respondió a una llamada telefónica proponiendo un encuentro directo con las profesionales de la escuela, situación que tiene mayores probabilidades de transmitir reconocimiento mutuo. En el tercer caso, la psicóloga había venido trabajándose lentamente la confianza y la colaboración del juez consultante.

§  El nuevo profesional prioriza metas y relaciones entre personas a quien convocar a partir de aquéllas. Al alcanzarlas, aunque humildes, recibe tangiblemente la confirmación de que puede proponerse el siguiente paso. En el caso 1 la meta que se planteó en la citada reunión fue el llegar a acuerdos para responder de forma consensuada ante futuras conductas del chico. En el caso 2 la meta propuesta fue conseguir una derivación exitosa. En el caso 3, se encaminó hacia una proposición de medida judicial coherente con la hipótesis.

§  El profesional establece unas metas en las que todos ganan algo. Para ello se apoya en los clientes (Sluzki, 1978) e intenta activar a los pacientes. En el caso 1 se consiguió de la madre que saliera de la entrevista con una actitud mucho menos reticente: de la queja pasó a aceptar que quizá la nueva profesional pudiera hacer algo conveniente también para ella. En el caso 2 la primera meta fue que su madre, definida por la escuela como paciente (“Hay un maltrato psicológico”), llegara a consultar por su aquiescencia, lo cual la transformaba en cliente. Asimismo, era importante seguir considerando a la maestra (y a la escuela) como las primeras clientes, puesto que inician la intervención. En el caso 3, también la familia pudo preferir un espacio terapéutico que una respuesta meramente punitiva.

§  Cuando el profesional consigue una meta comparte tal logro con el sistema familiar del menor. Si se propone otra meta, la explicita y consensua con ellos. (La excepción del consenso son los casos en que hay necesidad de un contexto coercitivo.) Por ejemplo, en el caso 1, posteriormente a la reunión, la profesional de salud mental comentó a la madre su hipótesis en la entrevista que tuvo con ella un mes después. La respuesta de la señora fue de apertura, lo cual permitió a la profesional plantear  otra meta: la observación de la distractibilidad del chico en casa ante tareas escolares. En el caso 2 hubo aquiescencia mientras ello fue posible. En el caso 3, a pesar del breve trayecto que unió a familia y psicóloga, ésta comentó su gratificante despedida de quienes atravesaron el umbral de los juzgados con una propuesta de preservación familiar.

§  Cuando su función ya no es necesaria o posible, el profesional deja el sistema de intervención con un mensaje tan autonomizador como las actuales capacidades (Ausloos, 1995) de la familia lo permitan. En el caso 1, las reuniones posteriores de la madre con los profesionales de la enseñanza se realizaron en la escuela. En el caso 2, una situación de crisis familiar por deshaucio y accidente desestabilizó de nuevo a la familia, y la psicóloga tuvo que pasar a contexto coercitivo. Sin embargo, pudo trabajar eso en una posición relacional con la madre que se había ganado a pulso en la meta precedente. En el tercer caso, en el que el límite de intervención estaba definido ya de entrada para el profesional (sólo actuar en la fase previa al juicio) no sería posible el paso a otro momento más clásicamente terapéutico sin el movimiento de entrada. Dicho movimiento transforma la intervención del juez en respuesta a una crisis con óptica relacional.

REFLEXIÓN FINAL

La intervención sistémica funciona con frecuencia, según la autora, como un metanivel, como una trama relacional que contiene sentido y procesos, hilvana fragmentos de historias de atención a familias con problemas. En dicho bastidor pueden irse insertando distintos recursos profesionales: de otros modelos en psicología (psicodinámico, cognitivo-conductual, humanista, etc.); de la psiquiatría (fármacos); de la pedagogía; del trabajo social; etc. La actual tendencia integradora de modelos en psicoterapia, viene como agua de mayo al terreno de marismas que es la atención a niños y adolescentes. Efectivamente, se trata de un periodo evolutivo y de unos profesionales que se mueven mayormente entre (entre disciplinas, entre expectativas, entre servicios, entre funciones, entre subsistemas, entre mandatos institucionales, entre imperativos éticos, etc.) Los casos ejemplificados son sólo una pequeña muestra de ello. Por lo tanto, bienvenida sea una perspectiva que focaliza en lo entre. Aunque no suficiente, es bien útil y necesaria si es que protege a los profesionales, cual salvavidas en el navegar por zonas pantanosas, donde con el fango yace tanta semilla de futuro.

Referencias

ANDERSON, H., GOOLISHIAN, H.,  WINDERMAN, L. (1986). Problem Determinded Systems: Toward Transformation in Family Therapy. J. Strateg. Syst. Ther. 5, 1-14. (El nom de la revista s’ha de posar sencer)

AUSLOOS, G. (1995). La compétence des familles. Ramonville Saint-Agne: Editions Erès. (Trad. cast. en Herder, Barcelona, 1988).

BATESON, G. (1972). Steps to an Ecology of Mind. New York: Thomas Y. Crowell Company Inc. (Trad. cast. en Ediciones Carlos Lohlé, Buenos Aires,1976).

 BOWLBY, J. (1980), “Attachment and loss: Vol. 1. Attachment.”, New York, Basic Books,  (Trad. cast. en Paidós, Barcelona, 1993 .

FISHMAN, H. CH. (1988). Treating Troubled Adolescents. A Family Therapy approach. New York: Basic Books, Inc. Publishers. (Trad. cast. en Paidós, Barcelona, 1990).

LAMAS, C. (1997). Los primeros contactos. En La intervención sistémica en los servicios sociales ante la familia multiproblemática. Coletti, M., Linares, J.L. Barcelona: Paidós.

LÓPEZ BAÑOS, F., MANRIQUE SOLANA, R., OTERO, S. (1990). Los sistemas observantes: conceptos, estrategias y entrenamiento en terapia familiar sistémica. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 33 (10), 203-220.

RUTTER, M. (1985). Resilience in the face of adversity: Protective factors and resistance to psychiatric disorder. British Journal of Psychiatry, 147, 598-611. 

SLUZKI, C. E. (1978). Marital therapy from a systems theory perspective. En Paolino, T.J., Jr. & Mc Crady, B.S. (Eds.) Marriage and marital therapy: psychoanalytic, behavioral and systems theory perspectives. New York: Brunner/ Mazel.