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05/08/2018
Autor: Angela Hiluey
Integração em Psicoterapia Breve Psicodinâmica
Dra. Glaucia Mitsuko A. Rocha e Dr. Tales Vilela Santeiro

Dra. Glaucia Mitsuko A. Rocha

Universidade Federal do Tocantins

Dr. Tales Vilela Santeiro

Universidade Federal do Triângulo Mineiro

 

Escrever sobre integração em psicoterapia é desafiador, uma vez que há uma longa história de pesquisa em psicoterapia fundamentando as propostas de integração e um espaço de diálogo em constante processo de construção ao longo dessa jornada. Interlocução pautada, sobretudo, pelo reconhecimento de que todas as modalidades de psicoterapia apresentam potencialidades e limites.

Neste artigo, trataremos especificamente da Psicoterapia Breve Psicodinâmica Integrativa. Antes, convém apresentar as características gerais das Psicoterapias Breves, pois não é apenas a quantidade de sessões que determina se a psicoterapia é breve, mas alguns elementos que a constituem: 1) planejamento; 2) eficiência; 3) foco; e 4) seleção de pacientes. É, portanto, nas características técnicas que reside a possibilidade de se fazer psicoterapia breve com bons resultados. Não se trata, pois, de psicoterapias de longa duração ou análises encurtadas (Book, 2003; Steenbarger, Greenberg, & Dewan, 2012).

A fim de entendermos a identidade das PBP Integrativas, é interessante percebermos que as visões de homem e de conflito que balizam o que se concebe por mudança sofreram alterações ao longo dos desenvolvimentos e propostas psicoterápicas de cada geração de autores (Messer & Warren, 1998; Yoshida, 2013). Há duas perspectivas de entendimento que se complementam e nos auxiliam na empreitada de ampliar o olhar para o campo das propostas de PBP e a localizar as integrativas.

A primeira perspectiva é uma leitura cronológica, na qual o desenvolvimento das propostas de PBP podem ser localizadas em diferentes estágios: 1) psicanalítico; 2) intermediário; e 3) psicodinâmico breve (Yoshida, 2013). Os dois primeiros estágios podem ser considerados precursores das PBP e o terceiro, um período em que propostas formais de PBP surgiram.

A segunda perspectiva possível de ser adotada para compreendermos a evolução das PBP é uma construção teórica, fundamentada no trabalho de Greenberg e Mitchell (1983). Esses autores organizaram o conhecimento psicanalítico em torno de dois grandes modelos teóricos: 1) pulsional/estrutural, centrado em uma visão mais freudiana de personalidade; e 2) relacional, característico da Escola das Relações Objetais.

Assim sendo, Yoshida (2013) propôs que o estágio psicodinâmico breve pudesse ser organizado em três gerações de proponentes de PBP que adotaram modelos teóricos diferentes. A primeira geração fundamentou suas propostas no modelo pulsional/estrutural como, por exemplo, a Psicoterapia Intensiva Breve, de Malan (1979/1983), a Psicoterapia Breve Provocadora de Ansiedade, de Sifneos (1972) e a Psicoterapia Dinâmica Breve Intensiva, de Davanloo (1980), que se tornaram importantes referências na área.

A segunda geração foi caracterizada pelo predomínio do modelo relacional, da qual podemos destacar a Psicoterapia Suportivo-Expressiva de Luborsky (1984) e a Psicoterapia Dinâmica de Tempo Limitado de Strupp e Binder (1984), tendo sido as décadas de 70 e 80 marcadas pelo surgimento dessas propostas. Por sua vez, a terceira geração no campo das PBP (fortemente dos anos 90 em diante) é a aquela que adotou o modelo integrativo, resultado da maior abertura dos psicoterapeutas às influências de outros enfoques teóricos, à necessidade de intervenções baseadas em evidências empíricas (Yoshida (2013)1 e ao reconhecimento de que algumas propostas mais puristas teórica e tecnicamente não conseguiam promover melhoras no tratamento de pacientes com patologias mais complexas, como, por exemplo, os pacientes borderlines (Bateman & Fonagy, 2010).

No Brasil, no âmbito das PBP Integrativas, destacamos as propostas de Simon (1983, 2005), de Lemgruber (Lemgruber, Junqueira, Stingel, & Agostini, 2013) e a de Elisa Yoshida e colaboradores (NEPPB) (Yoshida & Enéas, 2013). Elas se configuram como propostas que surgiram da preocupação em oferecer atendimento flexível, compatível com as necessidades dos pacientes e com os recursos tanto dos psicoterapeutas, quanto do meio em que ambos se inseriam. Elas podem ser entendidas como propostas integrativas (Enéas & Yoshida, 2013)2, já que, na tentativa de oferecer atendimentos que resultassem em algo mais próximo das demandas dos pacientes, e não a um “ideal” de saúde mental, trouxeram contribuições de diferentes aportes teóricos e técnicos para compô-las.

A Psicoterapia Breve Operacionalizada (PBO) (Simon, 1983, 2005) é uma das pioneiras oferecidas no Brasil. Ela é apresentada como uma modalidade terapêutica que tem como referência a teoria psicanalítica e a da adaptação de Simon, que tem por objetivo compreender fatores psicodinâmicos que subjazem às situações de vida enfrentadas pelo paciente no momento presente, e é considerada uma possibilidade de atendimento às demandas dos convênios de saúde aos psicólogos clínicos (Simon & Yamamoto, 2009).

A proposta de Lemgruber, a Psicoterapia Psicodinâmica Breve Integrada (PBPI), é uma “técnica ativa, focalizada, com um planejamento terapêutico efetuado a partir da avaliação diagnóstica nosológica e psicodinâmica da pessoa” (p. 174). Ela pretende, assim, agregar o conhecimento de processos de mudança afetiva envolvidos na experiência emocional do paciente e, para tanto, utiliza técnicas cognitivas, comportamentais e/ou medicamentosas (Lemgruber et al., 2013).

Deste ponto em diante, trataremos da proposta do NEPPB, destacando o que a caracteriza como psicodinâmica e integrativa, uma vez que temos trabalhado com ela nos últimos 13 anos, principalmente na formação de psicoterapeutas (Honda, Peixoto, Enéas, & Rocha, 2015). Na sua própria concepção há uma ideia declarada de flexibilidade, já que a ajuda que se pretende prestar precisa corresponder “na medida do possível, àquilo que é buscado pelo paciente e não a um ideal de saúde mental, eventualmente valorizado pelo terapeuta.” (Yoshida & Enéas, 2013, p. 232). Com isso, a psicoterapia em questão caracteriza se por ser pontual e específica. Por razões como essa, ela pode ser desenvolvida em curto espaço temporal, o qual deve ser cuidadosamente flexibilizado, a cada caso (Yoshida & Enéas, 2013).

A fase de avaliação da PBP proposta apresentada por Yoshida e colaboradores é aquela na qual o psicoterapeuta mantém seu olhar para a demanda específica do paciente, ao motivo da consulta e às expectativas em relação à psicoterapia e ao psicoterapeuta (Yoshida & Enéas, 2013). Pela visão pautada no modelo integrativo, diferentes critérios podem ser articulados a fim de se obter dados que possibilitem realizar estas tarefas, avaliar a indicação do paciente à psicoterapia breve e elaborar o planejamento de todo o processo (Yoshida & Rocha, 2007; Yoshida et al., 2009).

O primeiro dos critérios mencionados diz respeito à avaliação do funcionamento geral do paciente, para determinar a severidade de sua patologia e seu potencial de saúde. Dessa avaliação pode ser inferido o grau de adequação do conjunto de respostas da pessoa em cada setor da adaptação (Simon, 1983, 2005).

A partir da combinação dos tipos de resposta nos dois principais setores – Afetivo- Relacional e Produtividade, chega-se a cinco grupos da eficácia adaptativa (Simon, 1983): adaptação eficaz (Grupo 1), adaptação correspondente à personalidade normal, que apresenta raros sintomas neuróticos ou caracterológicos; ineficaz leve (Grupo 2), quando o paciente apresenta sintomas amenos, ligeiros traços de caráter e algumas inibições; ineficaz moderada (Grupo 3), combinação própria de alguns sintomas neuróticos, com inibição moderada e alguns traços caracterológicos; ineficaz severa (Grupo 4), configuração marcada por sintomas neuróticos acentuados, inibições restritivas e rigidez de traços de caráter; e, por fim, ineficaz grave (Grupo 5), adaptação relativa às neuroses incapacitantes, aos casos borderlines e psicóticos não-agudos que apresentam extremada rigidez caracterológica. Cabe lembrar que pode haver crise associada a qualquer um dos cinco grupos listados. Assim sendo, pacientes com adaptação eficaz em crise, ineficaz leve e ineficaz moderada seriam aqueles com melhor indicação à PBP (Yoshida & Enéas, 2013).

Outra contribuição que pode ser considerada quando se debate integração em PBP é a que possibilita avaliar as expectativas que o paciente apresenta diante do processo terapêutico, a possibilidade de adesão ao tratamento, além do acompanhamento do processo de mudança pelo qual passa em relação ao problema enfrentado. Para tanto, ela utiliza a teoria dos Estágios de Mudança, uma construção transteórica, elaborada a partir de aportes de diferentes teorias e percepções das pessoas sobre como os processos de mudança ocorrem dentro e fora das psicoterapias (Honda & Yoshida, 2012; Prochaska & DiClementi, 2005; Prochaska, Norcross, & DiClementi, 2005; Yoshida, 2002). Esse corpo teórico tem sido aplicado em intervenções com pacientes adictos, como, por exemplo, em entrevistas motivacionais (Andretta & Silva, 2008).

O entendimento inerente à teoria dos Estágios de Mudança é de que os pacientes chegam à psicoterapia com diferentes graus de consciência e motivação para enfrentarem seus problemas. Esses graus podem ser discriminados em seis estágios do processo de mudança: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação, manutenção e término (Honda & Yoshida, 2012; Prochaska & DiClementi, 2005; Prochaska, Norcross, & DiClementi, 2005; Yoshida, 2002). No estágio de pré-contemplação a pessoa não reconhece que tem um problema; no de contemplação ela o reconhece e até cogita modos de enfrentá-lo, apesar de não os colocar em prática; e no de preparação ela age na tentativa de mudar, no entanto, essas ações ainda não se mostram eficazes.

Em continuidade à exposição da teoria dos Estágios de Mudança, no estágio de ação, as iniciativas empreendidas pela pessoa no sentido de buscar mudanças se mostram eficazes; no de manutenção, é claro o esforço para a mudança obtida no estágio anterior; e no de término, a mudança se apresenta e desfruta de estabilidade (Honda & Yoshida, 2012; Prochaska & DiClementi, 2005; Prochaska, Norcross, & DiClementi, 2005; Yoshida, 2002).

Por meio da elucidação do estágio de mudança no qual a pessoa se encontra é possível inferir o grau de consciência em relação ao seu problema e se já fez algo para enfrentá-lo anteriormente, o que levaria o psicoterapeuta a avaliar se o paciente poderia ter benefícios em um processo breve ou se necessitaria de mais tempo para que algum resultado positivo pudesse ser obtido. Yoshida e Enéas (2013) recomendam que o paciente esteja, no mínimo, no estágio de contemplação, a fim de que seja indicado à PBP.

Outro conceito intimamente ligado à motivação para a mudança é o de aliança terapêutica (AT). A qualidade desta chamou a atenção de pesquisadores das mais diferentes tradições teóricas e técnicas e tornou-se um dos mais importantes construtos teóricos estudados, entre aqueles relacionados às psicoterapias. Ele foi originalmente desenvolvido dentro da tradição psicanalítica (Luborsky et al., 1983). No entanto, sua aplicação foi ampliada e atualmente é considerada um fator comum em processos psicoterapêuticos de adultos, de diferentes orientações teóricas e preditora de resultados positivos, embora a literatura seja controversa quanto este último ponto (Barber, Kahlsa, & Scharpless, 2010; Langhoff, Baer, Zubraegel, & Linden, 2008; Martin, Garske, & Davis, 2000).

Em função de pesquisas conduzidas com a proposta do NEPPB, passamos a adotar a definição de Bordin (1979) de AT, que transcende os limites teóricos que fundamentam as psicoterapias e, assim, permite um pensar integrativo no campo das PBP. Sua definição envolve três dimensões da AT: a) a concordância entre psicoterapeuta e paciente sobre os objetivos a serem alcançados; b) a concordância entre psicoterapeuta e paciente sobre as tarefas a serem realizadas a fim de atingirem os objetivos da psicoterapia; e c) o desenvolvimento de um vínculo entre psicoterapeuta e paciente que envolveria confiança, respeito, sinceridade e seria essencial para que houvesse concordância sobre os objetivos e sobre as tarefas a serem empreendidas.

O aspecto psicodinâmico da proposta vem expresso na necessidade de se conhecer as expectativas apresentadas pelo paciente em relação ao psicoterapeuta, o padrão transferencial do paciente e pressupõe que o tipo de relacionamento que ele estabelece com o profissional é condizente com as experiências que ele teve do primeiro ano ao longo da vida, especialmente com aquelas tidas com as figuras parentais na infância precoce (Enéas & Yoshida, 2013). Nesta proposta, a avaliação das experiências interpessoais, do padrão mal-adaptativo que se estabelece entre o paciente e outras pessoas importantes para ele pode ser acessada por meio do Método do Tema Central de Conflito Relacional (CCRT) (Luborsky, 1984; Luborsky & Crits-Christoph, 1998). Ainda assim, Book (2003) considera o CCRT um conceito ateórico e que não requer conhecimento psicodinâmico para ser formulado, apesar de Luborsky (1998) ter conceituado o CCRT como padrão transferencial. A esse respeito, a experiência tem nos ensinado que o raciocínio clínico de base psicanalítica auxilia na formulação do CCRT.

O CCRT pode ser definido como uma sentença constituída de três componentes: Desejos, necessidades e intenções (D), as Respostas do Outro (RO) e as Respostas do Eu (RE) mais frequentes, extraídas das histórias de interação com outras pessoas, narradas pelo paciente em sessões de psicoterapia ou entrevistas psicológicas (Luborsky, 1984; Luborsky & Crits-Christoph, 1998). O padrão de relacionamento conflituoso é elaborado para ser o foco das intervenções terapêuticas e para a definição dos objetivos a serem alcançados (Book, 2003). Espera-se, portanto, que ocorra uma mudança positiva em sua formulação (total ou parcial) ao longo do processo.

É importante destacar que Luborsky chegou ao CCRT por meio de suas pesquisas sobre AT. O autor relata que ao realizar pesquisas sobre AT percebeu que as pessoas adotavam um padrão de aliança com as outras pessoas e que este padrão poderia ser um padrão transferencial, assim como postulado por Freud. A partir de então, iniciou as pesquisas sobre esse tema e elaborou o CCRT (Luborsky & Crits-Christoph, 1998).

Ao se focalizar o debate no método do CCRT, questões envolvendo o processo de avaliação psicológica do paciente se presenciam, mas esses critérios utilizados definem o planejamento da psicoterapia e orientam a indicação (Eficácia Adaptativa, Estágio de Mudança), os objetivos a serem alcançados (em função da Eficácia Adaptativa, Estágio de Mudança e CCRT), o foco (CCRT) e a ênfase interventiva a ser adotada (Eficácia Adaptativa, Estágio de Mudança), monitorados pela avaliação da qualidade da AT durante todo o processo (Yoshida & Enéas, 2013; Yoshida et al., 2009).

Para concluirmos essa breve explanação, procuramos elencar diversas contribuições que permitem compreender o processo de psicoterapia de modo transteórico, orientado por diversidade teórico-técnica. Essas formas de se pensar o processo de ajuda surgiram em realidades distintas da brasileira. Por outro lado, podemos considerar que a proposta de PBP Integrativa, ancorada nas proposições desenvolvidas pelo NEPPB, surgiu da necessidade de atendimento no contexto brasileiro, com o compromisso de ser elaborada com referência às necessidades específicas da nossa população.

No campo da integração em psicoterapia, percebemos que uma psicoterapia ser considerada “Psicodinâmica” significa que certa proposta mantém uma formulação psicodinâmica de caso, que é central no processo e, a partir da qual se pode orientar intervenções profissionais de naturezas diversas e com objetivos mais ou menos circunscritos. Em complemento, ser considerada “Integrativa” significa que, além dessa formulação psicodinâmica, outras teorias e técnicas foram agregadas em um todo coerente e por motivos claros, ao processo de concepção e desenvolvimento de uma psicoterapia, os quais serão aplicados cuidadosamente, caso a caso, conforme cada nova relação psicoterapeuta-paciente estiver em construção. Àqueles que se interessarem por conhecer um pouco mais sobre aspectos históricos, teóricos e técnicos aqui esboçados, além das referências citadas ao longo do texto recomendamos a leitura do livro editado por Norcross e Goldfried (2005).

 

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Notas:

1 Uma leitura mais detalhada do desenvolvimento das propostas de PBP pode ser encontrada em Yoshida (2013).

2 Os autores deste artigo não integraram o grupo que fundou e trabalhou no NEPPB, mas foram orientandos da Dra. Elisa Yoshida tanto no Mestrado em Psicologia Clínica quanto no Doutorado, na Pontifícia Universidade Católica de Campinas.